大病保險(xiǎn)實(shí)施一年 保監(jiān)會(huì)副主席詳解五大難題

大病保險(xiǎn)作為解決“因病致貧”、“因病返貧”的惠民政策一直廣受老百姓關(guān)注。19日，保監(jiān)會(huì)副主席黃洪在國(guó)務(wù)院新聞辦公室新聞發(fā)布會(huì)上表示，今年1-9月，大病保險(xiǎn)患者實(shí)際報(bào)銷比例在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上提升了13.85％，個(gè)案最高賠付達(dá)111.6萬(wàn)元，醫(yī)療保障水平有了明顯提高。

據(jù)黃洪介紹，我國(guó)的大病保險(xiǎn)制度起步于廣東省湛江市，2009年湛江率先推出大病保險(xiǎn)制度試點(diǎn)；2012年，相關(guān)部委在全國(guó)范圍內(nèi)開展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)；2015年8月，國(guó)務(wù)院決定在全國(guó)城鄉(xiāng)全面實(shí)施大病保險(xiǎn)制度。

目前，大病保險(xiǎn)的運(yùn)行模式是采取政府主導(dǎo)、市場(chǎng)化運(yùn)作。經(jīng)過一年多的全國(guó)推行，據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2016年9月底，保險(xiǎn)業(yè)在全國(guó)31個(gè)?。▍^(qū)、市）承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，覆蓋9.2億人，占大病保險(xiǎn)總覆蓋人口的87.6％。

對(duì)于大病保險(xiǎn)制度，黃洪用三句話進(jìn)行了詮釋：即“政府不多拿一分錢，老百姓不多掏一分錢，保障程度大幅度提高”。對(duì)此，他解釋道，我國(guó)的大病保險(xiǎn)制度并不需要政府額外拿出預(yù)算，而是從基本醫(yī)?；鹬心贸鲆恍〔糠?，為參保的城鄉(xiāng)居民提供保障。

保險(xiǎn)業(yè)在大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中有何收獲？

黃洪指出，保險(xiǎn)業(yè)在參與大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的過程中有很大收獲。在減少醫(yī)療費(fèi)用支出方面，保險(xiǎn)公司加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的管控，2015年保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)項(xiàng)目審核發(fā)現(xiàn)問題案件43.67萬(wàn)件，拒付不當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用22.67億元，一定程度上緩解了醫(yī)療費(fèi)用快速上漲的趨勢(shì)。

對(duì)于群眾關(guān)心的大病就醫(yī)體驗(yàn)問題，黃洪表示，通過加強(qiáng)系統(tǒng)建設(shè)和與基本醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接，2016年，保險(xiǎn)業(yè)承辦的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目中有414個(gè)項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)了“一站式結(jié)算”，80個(gè)項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)異地結(jié)算，大病患者享受到快速便捷的結(jié)算服務(wù)。2015年，30.88萬(wàn)大病患者轉(zhuǎn)外就醫(yī)，異地結(jié)算金額達(dá)2.52億元。一些地方的大病患者還享受到了遠(yuǎn)程診療、家庭醫(yī)生等額外增值服務(wù)。

此外，保險(xiǎn)業(yè)還助力醫(yī)保制度的整合完善。黃洪提到，由于大病保險(xiǎn)交由商業(yè)保險(xiǎn)公司合作的成功范例，各地陸續(xù)出現(xiàn)了“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)”、“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+社會(huì)救助”等做法。青海、安徽等省試點(diǎn)將基本醫(yī)保交由保險(xiǎn)公司經(jīng)辦。

據(jù)了解，為促進(jìn)大病保險(xiǎn)的健康運(yùn)行，保監(jiān)會(huì)進(jìn)一步完善了大病保險(xiǎn)制度體系，于近日制定了《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)投標(biāo)管理暫行辦法》、《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)服務(wù)基本規(guī)范（試行）》、《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理暫行辦法》、《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)管理暫行辦法》和《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)市場(chǎng)退出管理暫行辦法》等5項(xiàng)制度，對(duì)保險(xiǎn)公司參與大病保險(xiǎn)的投標(biāo)管理、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)務(wù)核算、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)、市場(chǎng)退出等方面提出明確的規(guī)范和要求。

大病保險(xiǎn)緣何不止?！按蟛　保?/strong>

值得注意的是，大病保險(xiǎn)制度在運(yùn)行過程中也存在著多種多樣的困難。主要包括大病保險(xiǎn)的定位問題、統(tǒng)籌層級(jí)比較低、保障政策設(shè)計(jì)問題、醫(yī)療管控力度不大、商業(yè)保險(xiǎn)公司能力不足等五大問題。對(duì)此，黃洪進(jìn)行了詳細(xì)分析并給出了合理性建議。

針對(duì)大病保險(xiǎn)的定位問題，記者此前在相關(guān)調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)，多數(shù)地方的大病保險(xiǎn)都是對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用的二次報(bào)銷，而并非報(bào)銷因大病形成的大額醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)此，黃洪表示，這樣很容易形成“小病大養(yǎng)”、“掛床”等不良現(xiàn)象，順勢(shì)推高醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用形成負(fù)面的激勵(lì)。

要想回到“大病保險(xiǎn)保大病”的初衷，他建議，可采取國(guó)家層面制定大病保險(xiǎn)的病種目錄，比如規(guī)定20種、30種或者50種大病病種目錄。在國(guó)家大病保險(xiǎn)病種目錄的前提下，各省市自治區(qū)可以在這個(gè)目錄的范圍之內(nèi)增加或者減少，確保參保人的大病能夠得到有效的治療。

另外，大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次低也是大家關(guān)注的焦點(diǎn)。目前商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目一共是605個(gè)，覆蓋人群9.2億。605個(gè)項(xiàng)目里，其中省級(jí)統(tǒng)籌是13個(gè)，占2.1%。黃洪解釋道，省級(jí)統(tǒng)籌是指以全省的城鄉(xiāng)居民作為一個(gè)保險(xiǎn)標(biāo)的，由政府作為投保人為全省的城鄉(xiāng)居民購(gòu)買一個(gè)大病保險(xiǎn)，稱之為一個(gè)項(xiàng)目?，F(xiàn)在只有13個(gè)項(xiàng)目實(shí)行了省級(jí)統(tǒng)籌。地市級(jí)統(tǒng)籌的項(xiàng)目324個(gè)，縣區(qū)級(jí)統(tǒng)籌的項(xiàng)目268。

“大病保險(xiǎn)本質(zhì)是一個(gè)保險(xiǎn)，保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)核算的基本原理是大數(shù)法則，大數(shù)法則需要一定的人群，人群越多，分散風(fēng)險(xiǎn)的能力就越強(qiáng)。那么我們這個(gè)統(tǒng)籌層級(jí)比較低，比如說縣級(jí)統(tǒng)籌，自然而然就不如地級(jí)統(tǒng)籌，地級(jí)統(tǒng)籌就不如省級(jí)統(tǒng)籌，所以這是當(dāng)前大病保險(xiǎn)存在的一個(gè)問題?，F(xiàn)在還有超過1/3將近一半的還是縣級(jí)統(tǒng)籌，這也制約了大病保險(xiǎn)的發(fā)展。”他說。

黃洪認(rèn)為，要想解決這一問題，大病保險(xiǎn)就應(yīng)該堅(jiān)持地市統(tǒng)籌為基礎(chǔ)，原則上不能搞縣級(jí)統(tǒng)籌，逐步支持各省市實(shí)行全省統(tǒng)籌，進(jìn)而過渡到全國(guó)統(tǒng)籌。

經(jīng)辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)微虧怎么辦？

大病保險(xiǎn)制度實(shí)施一年，據(jù)記者調(diào)研了解到，經(jīng)辦此項(xiàng)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)似乎有“難言之隱”，部分商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的這部分財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)并不樂觀，大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)出現(xiàn)了一定虧損。

對(duì)此，黃洪坦言，“大病保險(xiǎn)具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品的性質(zhì)，是一項(xiàng)政策性的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。這樣的性質(zhì)決定了大病保險(xiǎn)必須要堅(jiān)持收支平衡、保本微利的原則來運(yùn)作，而不能按照純粹的商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)來經(jīng)營(yíng)管理。”他強(qiáng)調(diào)，按照大病保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)，商業(yè)保險(xiǎn)公司不能從中獲取高額利潤(rùn)。

至于部分經(jīng)辦的商業(yè)保險(xiǎn)公司出現(xiàn)微虧的情況，黃洪認(rèn)為主要有四方面原因。一是大病保險(xiǎn)在世界上屬于首創(chuàng)，仍處于探索階段。加之，商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)大病保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)規(guī)律、運(yùn)營(yíng)特點(diǎn)缺乏經(jīng)驗(yàn)，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、技術(shù)人員缺乏等原因，使得部分商業(yè)保險(xiǎn)公司在承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中出現(xiàn)了微虧的現(xiàn)象。

二是由于大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次比較低，導(dǎo)致其風(fēng)險(xiǎn)分散能力較弱，形成業(yè)務(wù)微虧的可能性較大。

三是一些保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)自身的能力認(rèn)識(shí)不足，對(duì)大病保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)管理復(fù)雜性認(rèn)識(shí)也不足。“盲目進(jìn)入這個(gè)行業(yè)，這也是導(dǎo)致微虧的原因?！秉S洪稱。

四是核算。在大病保險(xiǎn)財(cái)務(wù)核算制度發(fā)布之前，一些保險(xiǎn)公司是按照商業(yè)健康保險(xiǎn)的核算規(guī)制來核算的，按照商業(yè)健康保險(xiǎn)來提取準(zhǔn)備金，因此導(dǎo)致了一些微虧。

同時(shí)，黃洪指出，大病保險(xiǎn)去年才在全國(guó)全面實(shí)施，尚屬新生事物，各個(gè)方面的管理制度、監(jiān)管制度還在磨合之中，所以有些保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)形成的微虧，應(yīng)該看成是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)經(jīng)營(yíng)的一個(gè)正常的現(xiàn)象。但他強(qiáng)調(diào)，對(duì)于這一問題，監(jiān)管仍保持高度關(guān)注狀態(tài)。（人民網(wǎng)）