醫(yī)保信息邁向統(tǒng)一時代

       近日，國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障標準化工作指導意見》，隨后召開醫(yī)保信息化和標準化建設座談會暨媒體見面會，通報相關(guān)工作進展。國家醫(yī)保局相關(guān)負責人表示，該項工作以制定全國統(tǒng)一醫(yī)保信息業(yè)務標準為突破口，將醫(yī)療保障編碼標準統(tǒng)一為醫(yī)保信息交換的通用語言，形成自上而下、統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保信息業(yè)務編碼體系，同時推進智能醫(yī)保、數(shù)據(jù)醫(yī)保建設，讓群眾少跑腿，讓信息多走路。

       確保數(shù)據(jù)高速暢通運行

       當參保人員在醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，醫(yī)保疾病診斷與手術(shù)操作、藥品及醫(yī)用耗材使用、醫(yī)療服務項目等數(shù)據(jù)便開始產(chǎn)生。

       “以醫(yī)療服務項目編碼為例，調(diào)研發(fā)現(xiàn)，全國有24個省份內(nèi)部是統(tǒng)一的?！贬t(yī)療服務項目編碼標準課題負責人、浙江大學公共衛(wèi)生學院何文炯教授表示，24個省份當中，20個省份用的《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（試行2001年版）》，“由于各省份編碼不同，信息不能識別，僅跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算一項，就給醫(yī)保監(jiān)管帶來了難題”。

       對于當前的醫(yī)保信息現(xiàn)狀，國家醫(yī)保局分析“存在醫(yī)保數(shù)據(jù)不互認、醫(yī)保系統(tǒng)分割、孤島現(xiàn)象突出等問題”。國家醫(yī)保局副局長施子海表示，推動醫(yī)保信息生態(tài)完善，提升醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平，需要加強醫(yī)保信息化建設，通過編碼標準、系統(tǒng)架構(gòu)、數(shù)據(jù)規(guī)范等方面的統(tǒng)一，做到數(shù)據(jù)按照統(tǒng)一標準和規(guī)則在互聯(lián)互通的信息高速路上暢通運行。

       據(jù)介紹，統(tǒng)一編碼標準就是各地要落實國家統(tǒng)一制定的15項信息業(yè)務編碼標準，并通過動態(tài)維護逐步實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務標準的全國統(tǒng)一，形成“通用語言”。統(tǒng)一系統(tǒng)架構(gòu)，就是各地按照國家建立的基礎信息管理系統(tǒng)，為省級信息系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)支撐，推動各項業(yè)務在一個框架下銜接、數(shù)據(jù)信息在一個平臺上共享。統(tǒng)一數(shù)據(jù)規(guī)范，就是各地要按照國家即將出臺的醫(yī)保業(yè)務數(shù)據(jù)格式，將業(yè)務數(shù)據(jù)定義成標準格式，形成統(tǒng)一的存儲結(jié)構(gòu)和識別方式。

       推廣數(shù)據(jù)編碼中的“普通話”

       今年1月，國家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于醫(yī)療保障信息化工作的指導意見》，確定了全國醫(yī)保信息化建設“一二三四”的工作目標，即建設一套全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，搭建國家和省級兩級醫(yī)保信息平臺，提高全國醫(yī)保標準化、智能化、信息化水平，確定公共服務、經(jīng)辦管理、智能監(jiān)控、宏觀決策四大類業(yè)務子系統(tǒng)，由此推動形成醫(yī)保信息化“一盤棋”格局。

       在醫(yī)保信息化和標準化建設中，代碼標準是最根本、最核心的內(nèi)容。國家醫(yī)保局明確，要推廣數(shù)據(jù)編碼中的“普通話”，讓全國的醫(yī)保數(shù)據(jù)互認。去年，國家醫(yī)保局確定了包括疾病診斷與手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目等在內(nèi)的15項業(yè)務標準，并開展研究。

       去年8月，為盡快統(tǒng)一疾病診斷與手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目4項核心醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準，國家醫(yī)保局采取課題研究的方式，委托中國社會保障學會牽頭，北京大學、復旦大學、浙江大學、中國藥科大學開展集體研究攻關(guān)。目前，規(guī)則制定、數(shù)據(jù)庫建設和動態(tài)維護窗口搭建工作已完成，“醫(yī)保業(yè)務編碼標準動態(tài)維護”窗口在國家醫(yī)保局網(wǎng)站上線試運行。

       “醫(yī)保結(jié)算清單等其他11項編碼標準正在征求各地的意見建議?！眹裔t(yī)保局規(guī)財法規(guī)司副司長劉娟表示，到2020年，在全國統(tǒng)一醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設基礎上，將逐步實現(xiàn)疾病診斷和手術(shù)操作等15項信息業(yè)務編碼標準落地使用。

       促醫(yī)療行為規(guī)范化

       “醫(yī)療服務項目的分類與代碼，如果大面積重新設計，難度很大，所以我們堅持最小改造的原則?！焙挝木急硎?，第一是不改變各地現(xiàn)行醫(yī)療服務項目的數(shù)量，第二是不改變各地現(xiàn)行醫(yī)療服務項目的內(nèi)涵，第三是不改變各地的收費政策，“由此形成了一個統(tǒng)一的編碼規(guī)則，能夠異地互認，便于異地就醫(yī)的費用結(jié)算”。

       一位醫(yī)院管理人士也表示，統(tǒng)一的、標準化的醫(yī)保信息系統(tǒng)有利于實現(xiàn)醫(yī)保信息動態(tài)管理，減少重復建設和維護費用。這位人士透露，其所在醫(yī)院的信息系統(tǒng)標準不同，“批量化導入的項目只能手工錄入，由此產(chǎn)生的成本巨大，多的一年達幾百萬元”。

       此外，業(yè)界普遍認為，醫(yī)保信息邁向統(tǒng)一，有助于促進醫(yī)療行為規(guī)范化?！氨热纾F(xiàn)行耗材注冊批件中規(guī)格、型號、種類繁多，數(shù)量龐大，甚至同一個批件下有幾萬個品規(guī)，難以進行有效管理，甚至為虛高定價、浪費醫(yī)?；鹆舫隽司薮蟮目臻g?！贬t(yī)用耗材編碼標準課題負責人、復旦大學社會發(fā)展與公共政策學院教授梁鴻表示，“為了對耗材進行科學、統(tǒng)一管理，課題組引入國家藥監(jiān)部門耗材通用名管理理念，形成了216個醫(yī)保通用名，并根據(jù)專家的廣泛共識，形成了9011個分類標準”。中國社會保障學會副秘書長嚴娟表示，不同名稱但同類的產(chǎn)品分到一組之后，就可以對產(chǎn)品進行比對，促進醫(yī)用耗材的規(guī)范使用。

       國家醫(yī)保局展望，全國醫(yī)保信息互通、數(shù)據(jù)互認，將為醫(yī)?；I資、待遇保障、支付制度、藥品、耗材招標采購、基金監(jiān)管等政策制定提供決策支撐，有力提升醫(yī)保業(yè)務運行質(zhì)量和決策管理水平，發(fā)揮標準化在醫(yī)保管理中的支撐和引領作用。

       短評

       以信息化推動醫(yī)保彰顯成效

       我國已經(jīng)基本實現(xiàn)基本醫(yī)保全民覆蓋，然而醫(yī)保信息碎片化的狀態(tài)仍然存在。由于缺乏全國層面的統(tǒng)一編碼標準，大量的醫(yī)保信息“沉淀”在了各個統(tǒng)籌地區(qū)，形成了事實上的資源浪費。這種狀態(tài)，既給醫(yī)保統(tǒng)籌層次提升、跨省異地就醫(yī)結(jié)算、基金監(jiān)管等工作帶來難題，也制約了醫(yī)保大數(shù)法則效應的進一步發(fā)揮。

       醫(yī)保信息化和標準化建設是推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展、提升參保人員獲得感的基礎工程，通過國家頂層設計，統(tǒng)一醫(yī)保核心業(yè)務的基礎數(shù)據(jù)編碼標準，將改變各地標準不一致、數(shù)據(jù)不共享的現(xiàn)狀，實現(xiàn)全國數(shù)據(jù)互認，提升醫(yī)保治理的現(xiàn)代化水平。在此基礎上，醫(yī)保管理的成效將得到進一步彰顯：統(tǒng)一藥品、醫(yī)療耗材編碼標準，有助于實現(xiàn)全國藥械招標采購價格的透明化，擠出藥械價格水分；統(tǒng)一醫(yī)保疾病診斷與手術(shù)操作編碼標準，有利于促進支付方式改革，促進醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展；統(tǒng)一醫(yī)療服務項目和基礎數(shù)據(jù)編碼標準，將推進全國醫(yī)療服務項目的統(tǒng)一管理，為異地就醫(yī)、基金監(jiān)管鋪平道路，也為醫(yī)保管理決策提供科學的大數(shù)據(jù)支撐。

       醫(yī)保信息化和標準化建設是專業(yè)抽象的，更是具體實在的。在新時代，大數(shù)據(jù)、云計算、移動互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)正滲透進老百姓生活的方方面面，重塑醫(yī)療服務的流程和模式。醫(yī)保管理工作也亟待適應時代發(fā)展需求，通過信息化和標準化建設，進一步提升服務水平，加速推動醫(yī)療健康服務業(yè)發(fā)展，增強參保人員獲得感。